Ad Soyad
E Posta
Telefon (İş veya Cep) *
Teknik Destek İstediğiniz Hizmet Türü *
Başkanlık / İlçe Sağlık / Birim (Bulunduğunuz Birimi Detaylı Belirtiniz) *
Arıza Durumunuzu Açıklayınız *

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.